금융감독원 본사 전경. 사진=윤주혜 기자
금융위원회와 금융감독원은 비급여 과잉 진료 방지를 위해 다음 달부터 4세대 실손보험(2021년 7월 출시)의 비급여 보험료를 5등급으로 나눠 차등 적용한다고 6일 밝혔다.
4세대 실손의료보험은 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 2021년 7월 출시됐다. 상품 출시 이후 가입자가 지속 증가해 2023년말 기준 가입 건수는 376만건(전체 실손의료보험의 약 10.5%) 수준이다.
4세대 실손의료보험은 상품구조를 '급여'와 '비급여' 로 분류해 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정하는 상품이다. 전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 '급여'와 달리 '비급여'의 경우 비급여 보험금과 연계하여 보험료가 차등 적용(할인·할증)된다.
다만, 비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위하여 상품 출시 이후 3년간 유예돼 오다가 다음달(7월) 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용을 시작하게 된 것이다.
비급여 보험금 수령액 300만원 이상시 보험료 4배 올라
4세대 실손의료보험 비급여 보험료 할인·할증 예시. 자료 = 금융감독원.
보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금 수령액이 ▲100만원 이상~150만원 미만인 경우 100%, ▲150만원 이상~300만원 미만인 경우 200%, ▲300만원 이상인 경우 300% 각각 보험료가 할증된다.
다만 비급여 보험금을 수령하였더라도 수령액이 100만원 미만일 경우에는 할증되지 않고 기존 보험료가 유지된다고 금융당국은 밝혔다.
반면 비급여 보험금 수령액이 전무한 경우 보험료를 5% 내외로 깎아준다. 계약 해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금 지급 실적이 기준이다.
비급여 보험금 수령액에 따른 보험료 할인·할증 구간. 자료 = 금감원.
할인 대상자의 보험료 할인을 위한 재원은 할증 대상자에게 거둔 할증액으로 충당한다. 취약 계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 국민건강보험법상 산정특례 대상 질환과 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비의 경우 비급여 보험료 할인·할증 등급을 산정시 제외된다.
금융 당국은 보험료 차등 적용으로 5% 내외의 할인 혜택을 받는 실손보험 가입자는 62.1%에 달하지만 할증 대상자는 1.3%에 불과할 것으로 추정했다. 나머지 36.6%는 보험료가 그대로 유지될 것으로 예상했다.
보험사들은 보험료 할인·할증 시스템 도입을 위해 비급여 보험금 조회 시스템을 구축·운영한다.
4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험사 웹사이트나 앱을 통해 비급여 보험금 수령액과 보험료 할인·할증 단계, 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위해 필요한 서류 등을 확인할 수 있다.