미국 의료 시스템에서 중요한 중개자인 약국 혜택 관리자(PBM)는 처방약 가격 책정에서 중요한 역할을 담당하기 때문에 다양한 이해관계자들로부터 점점 더 많은 주목을 받고 있습니다. PBM은 건강 보험사, 대형 고용주, 메디케어 처방약 플랜을 대신하여 처방약 혜택을 관리하는 회사입니다. 제약회사와 리베이트를 협상하고, 처방전을 작성하며, 약국에 환급하고, 우편 주문 약국을 운영하기도 합니다.
의회 예산국(CBO)의 연구를 비롯한 여러 연구에 따르면 PBM이 협상하는 리베이트는 정부와 소비자의 의약품 비용을 절감할 수 있다고 합니다. 그러나 의약품 정가 상승과 리베이트 증가 사이의 연관성을 시사하는 증거도 있습니다.
PBM 업계는 집중도가 높은 편이며, 2022년에는 CVS 케어마크, 익스프레스 스크립트, 옵텀알엑스 등 3개 회사가 시장의 79%를 점유할 것으로 예상됩니다. 그 외 주요 업체로는 Humana Pharmacy Solutions, Prime Therapeutics, MedImpact Healthcare Systems가 있으며, 이 6개 회사가 시장의 96%를 점유하고 있습니다.
상위 PBM의 소유권은 다양한 서비스를 제공하는 대형 의료 회사들이 보유하고 있다는 점에서 주목할 만합니다. 예를 들어 CVS Health는 케어마크, 애트나를 소유하고 있으며 전국적인 약국 체인을 운영하는 등 다양한 서비스를 제공합니다. UnitedHealth Group은 OptumRx와 United Healthcare를 소유하고 있으며, Cigna는 Express Scripts를 운영합니다. Humana와 19개의 Blue Cross Blue Shield 플랜은 다른 PBM의 지분을 보유하고 있습니다.
연방거래위원회(FTC)는 2022년에 상위 PBM에 대한 조사를 시작하여 수수료, 약국 환급, 의약품 선택의 잠재적 편견과 관련된 관행을 조사하고 있습니다. FTC의 조사는 입법 활동을 포함한 광범위한 조사의 일환입니다. 작년부터 약 24개의 법안이 발의되었으며, 그 중 최소 5개의 법안이 초당적인 지지를 받고 있습니다. 위원회를 통과한 이 법안 중 일부는 '스프레드 프라이싱'을 없애고 PBM 협상의 투명성을 높이는 것을 목표로 합니다.
또한 트럼프 행정부는 메디케어 처방약 플랜에 대한 리베이트를 불법화하는 규칙을 제안하여 리베이트 문제를 해결하려고 시도했지만 의회에서 이 규칙은 2027년까지 연기되었습니다. 또한 법무부는 지난 2월의 보고서에 따라 보험 사업과 PBM 부서 간의 관계에 초점을 맞춰 UnitedHealth Group을 조사하고 있습니다.
이러한 조사와 입법 노력이 계속됨에 따라 의약품 가격 책정에서 PBM의 역할은 미국의 의료 비용에 대한 지속적인 논쟁의 초점으로 남아 있습니다.
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