의료 서비스 승인 절차를 신속하게 처리하기 위해 바이든 행정부는 건강 보험사가 사전 승인을 위한 특정 시간 목표를 채택하도록 의무화하는 새로운 규칙을 제정했습니다. 수요일에 발표된 이 지침은 주로 2026년에 시행될 예정이며, 메디케어 및 메디케이드를 포함한 정부 지원 보험 플랜을 대상으로 합니다.
보건복지부 산하 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)는 이 새로운 규정을 주도하는 기관입니다. 이 규정은 사전 승인 절차가 의사의 행정 부담을 가중시키고 때로는 보험 적용을 제한하는 결과를 초래한다고 비판해 온 의사 단체의 우려를 해소하기 위해 마련되었습니다.
자비에 베세라 보건복지부 장관은 적시 의료 절차의 중요성을 강조했습니다. 그는 "의사가 환자에게 시술이 필요하다고 말하면 적시에 시술이 이루어져야 한다"고 말하며 보험사의 승인을 기다리는 동안 환자들이 겪는 고통을 강조했습니다.
새 규정에 따르면 보험사는 긴급한 사전 승인 요청에 대해서는 72시간 이내에, 긴급하지 않은 일반 요청에 대해서는 7일 이내에 응답해야 합니다. 이 기간은 표준 요청의 경우 상당히 단축된 것으로, 일부 보험사의 경우 현재 결정 시간이 절반으로 줄어드는 효과가 있다고 CMS는 설명합니다.
또한, 이 규정은 보험사가 사전 승인 요청을 거부할 때 구체적인 이유를 제시해야 한다는 요건을 도입했습니다. 이 조치는 필요한 경우 재제출 또는 항소 절차를 용이하게 하기 위한 것입니다.
UnitedHealth Group의 보험 사업부(NYSE:UNH)와 시그나(NYSE:CI)와 같은 보험 제공업체는 작년에 사전 승인 사용을 줄이겠다는 의사를 밝힌 바 있습니다.
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