사진=연합뉴스
올해 상반기 4세대 실손보험 손해율이 130%를 기록하며 보험업계에 비상이 걸렸다. 이는 2023년 상반기(115.9%) 대비 크게 증가한 수치로, 실손보험 구조 개선과 비급여 관리 강화가 필요하다는 목소리가 높아지고 있다.
김경선 보험연구원 연구위원은 5일 서울 종로구 코리안리빌딩에서 보험연구원 주최로 열린 ‘건강보험 지속성을 위한 정책과제’ 세미나에서 이같이 밝혔다.
손해율은 보험사가 받은 보험료보다 지급한 보험금이 얼마나 더 많은지를 보여주는 지표로, 손해율이 130%라는 것은 지급한 보험금이 받은 보험료의 1.3배에 달한다는 의미다.
보험연구원에 따르면, 4세대 실손보험의 급여 및 비급여 손해율은 각각 154.6%와 114.2%로, 전 세대보다 높은 수준을 기록했다. 4세대 실손보험은 비급여 진료 남용을 줄이기 위해 2021년 도입되었으나, 여전히 비급여 항목에서 과잉 진료와 보험금 청구가 지속되며 적자 폭이 확대되고 있다.
비금여 주요 치료항목별 실손의료보험 지급보험금 현황. 사진제공=보험개발원
비급여 항목 중에서도 도수치료, 비급여 주사제, 발달지연 관련 진료가 손해율 악화의 주요 원인으로 지목된다. 예컨대, 2023년 전체 손해보험사의 실손보험 지급 보험금 중 비급여 주사제는 6334억 원으로 비타민 주사와 같은 선택적 비급여 항목이 상당 부분을 차지한 것으로 나타났다.
보험연구원 김경선 연구위원은 “비급여 진료에 대한 적정성 가이드라인 마련과 보장 범위 축소가 필요하다”며, 병원급 의료기관에서 비급여 연간 보장 한도를 차등화하는 방안을 제안했다. 또한, 치료 목적이 아닌 선택적 비급여 항목은 실손보험 보장에서 제외해야 한다고 강조했다.
김경선 보험연구원 연구위원은 '실손의료보험 현황 및 개선 과제'를 주제로 실손보험의 역할과 지속 가능성을 점검하며 △비급여 관리 △보건정책과 연계한 상품 개편 △요율 정상화 등 정책 방향을 제시했다. 사진제공=보험연구원
정부도 이에 발맞춰 비급여 항목 관리 강화를 위한 정책적 개입에 나설 방침이다. 보건복지부는 도수치료 등 남용이 빈번한 항목에 대해 급여와의 병행 진료를 제한하는 방안을 검토 중이다. 동시에 실손보험 약관을 개정해, 과잉 의료행위를 억제하는 정책을 추진하고 있다
요율 조정 주기 단축·제도 개편 필요해
현재 실손보험의 요율 조정 주기는 5년으로 설정되어 있으나, 4세대 실손보험의 손해율 악화를 감안할 때 이를 3년으로 단축하는 방안이 제시되고 있다. 김 위원은 “초기 요율 설정이 낮았던 점을 고려해, 요율 조정 주기를 축소하는 것이 필요하다”고 주장했다.
전문가들은 소비자의 보험료 부담 완화를 위해 실손보험 체계 전반의 개선이 필요하다고 지적한다. 이를 위해 비급여 항목의 데이터 투명성을 높이고, 정부와 민간보험 간 협력 채널을 구축하는 등 종합적 관리 체계를 도입해야 한다는 의견이 힘을 얻고 있다.